Anlass ist die Folge 358 vom omega tau podcast in dem es um den menschlichen Faktor bei Katastrophen geht. Mein erster Kontakt liegt etwas zurück und war in Zusammenhang mit den Coronamaßnahmen. Das Modell des Schweizer Käses wird deshalb herangezogen, weil jedes System aus einer Vielzahl von imperfekten Schichten besteht. Jede Schicht für sich hat “blinde Flecken”, “failure modes”, Durchlässigkeiten oder schlicht versagt in bestimmten Umständen. Das System als solches wird dann abgesichert, indem verschiedene Schichten übereinander gestapelt werden und damit “undurchlässig” werden.

In der Coronabekämpfung sind das die AHA-Regeln (bereits 3 Schichten) gepaart mit einer Vielzahl weiterer Maßnahmen. Jede Maßnahme für sich richtet wenig aus, für Schwurbler ist das aber uninteressant, weil sie ja nicht das gesamte System betrachten sondern einfach irgendeine Scheibe herausziehen und Löcher sehen.

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